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關于實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理的意見
人社廳發〔2010〕9號
各省、自治區、直轄市人力資源社會保障(勞動保障)廳(局),新疆生產建設兵團勞動保障局:
城鎮職工基本醫療保險和城鎮居民基本醫療保險制度實施以來,各地普遍建立了定點醫療機構協議管理制度,一些地區探索了依據協議對定點醫療機構的考核評價機制,對規范和引導定點醫療機構的醫療服務行為、抑制醫療費用過快增長、合理使用基本醫療保險基金起到了積極作用。但各地的具體作法、考核內容、評價標準差異較大。《中共中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》(中發[2009]6號)要求“強化醫療保障對醫療服務的監控作用”,“建立激勵與懲戒并重的有效約束機制”;《國務院關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案的通知(2009-2011)》 (國發[2009]12號)也要求“探索建立由衛生行政部門、醫療保險機構、社會評估機構、群眾代表和專家參與的公立醫院質量監管和評價制度”。為貫徹落實黨中央、國務院的要求,進一步加強醫療保險對醫療服務的監督制約作用,總結各地經驗,現就實行基本醫療保險定點醫療機構分級管理提出如下意見:
一、凡人力資源社會保障部門負責管理的基本醫療保險,都應逐步實行對定點醫療機構的分級管理制度。工作目標是,建立基本醫療保險對醫療服務的監督評價體系,形成對定點醫療機構有效的激勵約束機制,促進醫療服務質量提高,控制醫療費用不合理增長,保證參保人員得到合理的醫療服務。
二、定點醫療機構分級管理是對定點醫療機構按不同類別和級別分別確定評價內容和指標,并納入履行醫療服務協議的考核,依據考核情況,將定點醫療機構分為4個等級(AAA級、AA級、A級、無級別),并實施相應的管理措施。各地可從二級以上定點醫療機構評價起步,有條件的地區也可以積極探索對社區衛生服務機構及其他基層醫療服務機構的評價與分級管理辦法。
三、定點醫療機構評價的主要內容是,落實醫療保險政策法規及醫療服務協議履行情況,包括就醫管理、醫療服務質量管理、醫療費用結算管理、目錄管理、信息系統管理、醫療保險基礎管理及社會監督等方面。AAA級、AA級和A級評價指標和標準由各省(區、市)結合《基本醫療保險定點醫療機構評價參考指標》 (見附件)和當地實際情況確定。評價重點指標應全部納入AAA級、AA級和A級評價指標范圍。
四、定點醫療機構評價和分級管理要體現參保人員的關切。各地在開展評價工作時,必須進行參保人員滿意度調查,充分考慮參保人員的意見。
五、定點醫療機構評價分級分為制定評價指標、審核、評定、公示、備案、公布等工作環節,所有程序均應堅持公開、公平、公正的原則。
定點醫療機構評價分級從A級起步,A級每年評價一次。連續兩次評為A級的,可參加 AA級評定, 已開展分級管理的地區可直接啟動AA級評定工作;連續兩次評為AA級的,可參加AAA級評定。A級的資格審核和評價由市(地)級負責;AA級和AAA級由市(地)級推薦,省級統一組織協調。
評價結果在人力資源社會保障網站及當地主要媒體上公示;評價指標、標準和評價結果報送上一級醫療保險經辦機構備案;評價結果以多種形式向社會公布。
六、定點醫療機構評價分級標準要堅持統一規范,評定為AAA級、AA級、A級的定點醫療機構各項指標綜合評價應分別為全省、全市(地)同級同類醫療機構領先水平。AAA級、 AA級、A級定點醫療機構的評定數量應兼顧地區發展水平、定點醫療機構分布和類別級別構成等因素,起步階段,原則上不超過本地二級以上定點醫療機構總數的2%、10%、20%。
七、實行定點醫療機構分級激勵機制。醫療保險經辦機構對評定為A級以上的定點醫療機構可采取相應的激勵措施,促進定點醫療機構實現自我管理、自我約束,如放寬參保人員定點選擇限制、提高預付比例、適當提高總額預付資金分配標準、優先結算、簡化費用審核與結算程序等。各地要將評定級別較高的定點醫療機構優先作為國內、省內參保人員異地就醫的定點醫療機構。
對評定級別較高的定點醫療機構要采取以醫療機構自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結合的方式進行監督管理。對未獲得級別的定點醫療機構,要加大監督檢查力度。
八、建立定點醫療機構分級退出機制。對已獲得級別的醫療機構,由評定機構進行跟蹤監管。如有嚴重違規行為,或受到相關部門處理以及在考核評價時有弄虛作假等行為的,可以降低評定級別或取消評定資格,情節特別嚴重的,可中止、取消醫療服務協議,直至取消定點資格。在年度評價分級中,一次達不到A級的,應取消AA級或AAA級資格。定點醫療機構分級管理有關信息應定期向社會公布。
九、各省(區、市)人力資源社會保障部門要切實提高認識,加強領導,精心組織,擬定實施辦法,穩步推進分級管理工作。省級醫療保險機構要全面加強對各市(地)的組織推動和督促檢查工作,指導市(地)級醫療保險機構開展定點醫療機構的分級管理工作。
各地要認真研究工作中出現的新情況、新問題,積極探索解決辦法,重要情況及時報告。各省(區、市)實施辦法要報人力資源社會保障部備案。
附件:基本醫療保險定點醫療機構評價參考指標(略)
人力資源和社會保障部辦公廳
二〇一〇年一月二十八日
(責任編輯:心若冰清)