國家衛生計生委關于開展新農合制度建設“回頭看”活動的通知

國衛基層發〔2013〕15號 

本文源自國家衛計委基層衛生司官網：

http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3581sg/201309/b1a19c5f227f43c1b9aeaa744c7ef05d.shtml

各省、自治區、直轄市衛生廳局（衛生計生委）：

新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度建立以來，運行機制不斷完善，制度優勢逐步顯現，深受農民群眾的信任和支持。同時，新農合制度建設也出現一些新情況、新問題，特別是近期部分地區出現了一些基金監管方面的典型案例，反映出在新農合管理中還存在薄弱環節，需要進一步加強制度建設，提高管理水平。為總結經驗教訓，繼續推動新農合制度建設，我委決定對近期出現的典型案例進行通報，并在全國范圍內集中開展新農合制度建設“回頭看”活動，通過活動鞏固新農合制度建設成果，確保新農合制度平穩運行，促進新農合制度健康發展。

一、近期典型案例通報

（一）鄉村醫生違規套取新農合門診基金。2013年6月4日，中央電視臺《焦點訪談》欄目以《看好農民“救命錢”》為題，對河南省濮陽縣渠村鄉孟居村套取新農合基金問題進行了報道。經過調查核實，2010年鄉村醫生鄭國放違規以“偏癱”、“高血壓”兩種疾病假造處方下賬后，幫助村民違規套取現金；村民鄭東山亡故后，其子鄭少培看病費用仍沿用鄭東山的名字領取報銷補償資金。事發后，河南省有關方面追回了違規套取的資金，并對直接當事人、縣鄉兩級合管辦的直接監管責任人員、直接領導責任人員以及縣衛生局主要負責人、分管負責人等給予了黨紀、政紀處分。

（二）鄉鎮衛生院不規范行為造成新農合基金流失。據有關媒體報道，遼寧省遼陽市文圣區個別衛生院存在新農合違規問題。經核實，小屯鎮衛生院在收治新農合患者時，存在冒名頂替、不合理檢查及重復用藥、分解處方、小病大治等違規現象。目前，違規資金已經全部退回新農合專戶，取消相關醫療機構新農合定點資質，對相關當事人和責任人員的后續處理正在進行中。

（三）參合農民騙取新農合基金。江蘇省居民朱某夫婦制作外省市醫療機構虛假報銷單據，并賣給浙江省三門縣16名村民用于騙取當地新農合基金近10萬元。2012年底，三門縣合作醫療管理中心在核查時發現情況異常，經與有關醫療機構核實確認為騙取新農合基金行為。目前，出售假發票的朱某夫婦已被公安機關拘捕在押，16名涉案農民取保候審，將按程序追究其刑事責任。

二、新農合制度建設“回頭看”活動具體內容

針對近期個別地區新農合基金管理出現的問題和漏洞，各級衛生（衛生計生）行政部門和新農合經辦機構要高度重視，在2012年審計整改落實工作的基礎上，結合群眾路線教育實踐活動，查找新農合制度建設中的薄弱環節和突出問題，集中開展新農合制度建設“回頭看”活動。

（一）認真開展新農合基金監管對照檢查。各地要嚴格按照《新農合基金財務制度》、《新農合基金會計制度》以及《衛生部  財政部關于進一步加強新型農村合作醫療基金管理的意見》（衛農衛發〔2011〕52號）要求，逐條對照并開展新農合基金監督管理檢查。特別是要嚴格執行審核報付流程和標準，規范崗位設置和職責分工，建立健全內部控制制度、稽查制度和違規責任追究制度，堅決在制度上堵住基金不合理流失的渠道。

（二）完善經辦機構內部制度建設。建立起有效的管理經辦制約機制，鄉鎮一級的新農合經辦要與鄉鎮衛生院的醫療服務工作分離。經辦機構內部崗位應當明確職責分工，會計與出納、審核和復核等不相容職位應當由不同人員擔任。規范審核流程，要對病人身份、醫療文書、收費單據的真實性、一致性和合理性進行審核。對于疑似有問題的機構和個人要通過回訪、公示等多種方式跟蹤核查。針對部分地區經辦監管力量不足的問題，要創新思路，引入商業保險機構等社會組織參與新農合經辦服務工作。

（三）加強對定點醫療機構的監管。地方各級衛生（衛生計生）行政部門要加強對定點醫療機構，特別是對鄉鎮衛生院和村衛生室的管理，定期開展對定點醫療機構的考核評價，將費用控制、規范服務、就診信息協查等納入考核內容，考核結果對社會公布。定點醫療機構醫務人員和財會人員必須核對參合人員的身份信息，不得為冒名頂替者辦理診療手續。對于醫療機構通過虛增住院天數、虛報門診人次、掛床住院等方式套取新農合基金的，一經發現要嚴肅查處，情節嚴重的要取消定點資格，直至依法吊銷醫療機構執業許可證，并追究醫療機構主要負責人責任。

（四）加快新農合信息化建設。實現新農合管理信息平臺的互聯互通，監管部門通過網絡開展實時監管，通過預置程序實現對違規行為的自動預警，從技術上堵塞新農合資金管理存在的漏洞。擴大居民健康卡的發放，村民持卡就醫報銷，確保每一筆新農合支出的透明、可控和安全。統籌地區經辦機構要通過本地信息平臺核查本省份就醫信息，已經與國家平臺試點聯通的省份要充分利用國家平臺核查跨省份的就醫信息，未聯通的省份也要采用電話等形式核實。原則上每一筆跨省就醫信息都要有效核實，堅決堵住利用省外醫療機構騙保的漏洞。

（五）針對重點環節完善政策措施。針對套取新農合門診基金的現象，完善新農合門診報銷的結算流程，通過加快推進門診總額付費等支付方式改革，規范落實新農合對村醫的補助政策，從補償機制上杜絕村醫套取新農合基金現象。針對鄉鎮衛生院掛床住院、門診轉住院等現象，在嚴格執行住院標準等醫政管理工作的基礎上，做好住院和門診費用報銷比例的銜接，從激勵機制上消除掛床住院的誘因。針對參合農民購買假發票套取新農合基金的現象，通過建立跨地區的醫藥費用核查機制、建立參合農民參合誠信記錄來遏制惡意騙保行為。

（六）充分發揮新農合民主監督機制作用。結合本地區本部門群眾路線教育實踐活動，充分發揮輿論監督作用，廣泛開展新農合民主監督。利用新農合經辦機構、定點醫療機構和村委會的公示制度，進一步完善監督舉報制度，建立信訪核查、反饋機制。各級新農合管理經辦機構要傾聽群眾意見，查找工作差距，完善政策措施，解決監管工作不深入、不細致、流于形式等問題。在取信于民的基礎上，引導農民自愿參加新農合，鞏固參合率。

三、開展活動的有關要求

各地要用一個月左右的時間扎實開展“回頭看”活動，查擺突出問題，完善制度建設。各省級衛生行政部門要在統籌地區自查的基礎上組織抽查，將有關工作開展情況形成報告，并填寫《新農合制度建設“回頭看”活動情況總結表》（見附件），于2013年9月底前一并報我委。我委將在年底前會同有關部門以基金監管為重點，對“回頭看”活動開展督導檢查。督導檢查結果將與新農合中央財政補助資金撥付掛鉤。

聯系人：國家衛生計生委基層衛生司  姬小榮、丁一磊

聯系電話：010—62030650 、62030659

電子郵箱：cms1707@126.com

（責任編輯：心若冰清）