國家衛生計生委辦公廳關于做好

新型農村合作醫療幾項重點工作的通知

國衛辦基層發〔2014〕39號

本文源自國家衛計委基層衛生司官網：

http://www.nhfpc.gov.cn/jws/s3581sg/201407/d8abe06c1a2d4c17b78e7b14c860579a.shtml

各省、自治區、直轄市衛生計生委（衛生廳局）：

為貫徹落實《國務院辦公廳關于印發深化醫藥衛生體制改革2014年重點工作任務的通知》（國辦發〔2014〕24號）有關要求，鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度，深入推進醫藥衛生體制改革，維護群眾健康權益，現就做好2014年新農合工作通知如下：

一、繼續提高籌資和保障水平

按照財政部、國家衛生計生委、人力資源社會保障部《關于提高2014年新型農村合作醫療和城鎮居民基本醫療保險籌資標準的通知》（財社發〔2014〕14號）要求，將各級財政對新農合的補助標準提高到320元，全國平均個人繳費標準達到90元左右。調整和優化統籌補償方案，將政策范圍內住院費用報銷比例保持在75%以上，縮小政策報銷比和實際報銷比之間的差距，將門診醫藥費用報銷比例提高到50%左右。

二、加快推進大病保險和新農合重大疾病保障工作

2014年，各地要全面推開利用新農合基金購買大病保險工作。堅持政府主導、市場運作、群眾受益和保本微利的原則，以地市或省為單位引入商業保險機構承辦大病保險。各地要建立健全招標機制，規范運作。商業保險機構自愿參加投標，中標后以合同形式明確權利和責任。要根據新農合基金承受能力、上一年大病保險的實際收支情況，合理調整當年的大病保險籌資水平和報銷方案，鼓勵有條件的地區多渠道籌集大病保險基金。繼續完善以病種為切入點的重大疾病保障工作，在鞏固兒童白血病、終末期腎病、重性精神疾病、艾滋病機會性感染、肺癌等20個病種的大病保障工作基礎上，將兒童苯丙酮尿癥和尿道下裂納入大病保障范圍。做好新農合基本保障、大病保險、醫療救助和疾病應急救助制度間的銜接，為群眾提供“一站式”服務，發揮制度整體合力。建立完善考核評價機制，適時開展對大病保險和新農合重大疾病保障工作的考核評估。

三、調整完善支付政策，支持各項醫改工作

繼續完善一般診療費政策，將鄉村醫生的一般診療費標準在現有基礎上提高1元，且一般診療費不低于5元，新增部分由新農合基金支付。在開展公立醫院改革的醫療機構，將價格調整后反映醫務人員技術勞務價值的治療費、手術費、護理費等項目納入新農合支付范圍，在支付比例上予以傾斜，穩定并控制藥品、高值醫用耗材和大型醫用設備檢查檢驗的支付范圍和支付比例。將日間手術納入住院統籌支付范圍。研究制訂鼓勵使用基本藥物和低價藥物的支付政策，引導醫療機構和醫務人員主動節約成本，優化用藥結構，降低患者藥品費用負擔。將符合條件的村衛生室納入新農合定點范圍；在執行新農合政策規定的基礎上，將符合條件的非公立醫療機構納入定點范圍；在規范運作的基礎上，試點將符合條件的養老機構內設醫療機構納入新農合定點范圍。

四、積極推動建立分級診療制度

發揮新農合的杠桿和利益導向作用，引導形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療格局。拉大不同級別醫療機構報銷比例的差距，引導患者分級、有序就診。各地要逐步建立基層首診和新農合轉診制度，對于在基層首診并按規定轉診的患者，可按規定的比例報銷；對于沒有按照程序就醫的，應當降低報銷比例或不予報銷醫藥費用，并逐步形成未經轉診不予報銷的制度。暢通患者下轉通道，降低或取消下轉患者的起付線，引導慢性期、恢復期患者向下轉診。對于醫療聯合體，可以探索采取打包付費等方式，引導聯合體內的各級醫療機構形成責任和利益共同體，建立有效分工協作機制，調動其開展分級診療的主動性和積極性。

五、進一步加強新農合基金監管，規范基金使用

各地要在2013年新農合制度建設“回頭看”活動的基礎上，結合第二批群眾路線教育實踐活動，繼續加強對新農合基金籌集、存儲、使用等環節的監管，將監管工作落實到基層經辦機構、基層醫療衛生機構。新農合基金累計結余不超過當年籌資總額的25%，當年結余不超過當年籌資總額的15%，確?；鸩怀霈F凈超支現象。繼續堅持新農合基金支出的縣、鄉、村三級公示制度，暢通群眾的信訪和舉報渠道，及時處理群眾反映的問題。廣泛宣傳全國人民代表大會常務委員會《關于〈中華人民共和國刑法〉第二百六十六條的解釋》，對于騙取醫療保險金或其他社會保障待遇的，屬于刑法規定的詐騙公私財物的行為。要發揮處理和通報典型案例的警示和震懾作用，杜絕違法違規行為。

六、加大支付方式改革力度

將支付方式改革作為完善新農合制度的重點，大力推進由后付制向預付制轉變。在縣級公立醫院綜合改革試點地區，要覆蓋所有參與改革的定點醫療機構。已經開展支付方式改革的地區，要總結經驗，不斷完善，積極拓展，實現按病種、按單元付費等混合支付方式對病人的全覆蓋。增強新農合對醫療行為的激勵約束作用，加強對再入院率、目錄外檢查用藥、次均費用等核心指標的監控。繼續推動新農合經辦機構與醫療機構、藥品供應商的談判和購買服務的付費機制。全面總結22個病種的大病保障工作經驗，完善以臨床路徑為基礎、限定費用下的按病種付費的做法，逐步將大病保障工作以按病種付費的形式推廣到新農合普惠制的報銷補償政策中，并逐漸融合。

七、規范基層醫療服務行為

各地要嚴格執行《醫療機構管理條例》等法律法規，落實國家有關管理制度及醫療質量安全核心制度，依法開展診療活動，保障醫療安全。嚴格按照疾病診療指南、規范和臨床路徑等要求，規范臨床檢查、診斷、治療、護理和使用藥物及醫療器械的行為。切實落實《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》等規章制度，采取有效措施，重點加強基層抗菌藥物臨床使用及靜脈輸液的管理，促進基層醫療機構合理用藥。要通過規范醫療機構服務行為，控制醫療費用不合理增長，提高新農合基金使用效率。

八、加快推進新農合信息化建設，開展異地就醫結報試點

各?。▍^、市）要加快省級新農合信息平臺建設，積極創造條件，實現與國家新農合信息平臺的聯通。2014年，力爭將聯通的省份擴大到15個左右。要充分利用新農合信息平臺，開展異地就醫費用核查工作，打擊騙取新農合基金的行為。尚未實現與國家平臺聯通的省份，也要通過電話、函件、網絡和現場核查等多種形式開展異地就醫費用核查工作。有條件的地區，探索通過新農合信息平臺、自主協商和委托商業保險機構經辦等方式，開展參合農民跨省異地就醫結報試點。

國家衛生計生委

2014年7月8日

（責任編輯：心若冰清）