人力資源社會保障部辦公廳關于全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控的通知

人社廳發〔2015〕56號

本文源自金保工程官網：

http://www.mohrss.gov.cn/SYrlzyhshbzb/zhuanti/jinbaogongcheng/jbgczhengcewenjian/201506/t20150630_212980.htm

各省、自治區、直轄市人力資源社會保障廳（局），新疆生產建設兵團人力資源社會保障局：

       為貫徹落實《關于進一步加強基本醫療保險醫療服務監管的意見》（人社部發〔2014〕54號）精神，在總結醫療保險醫療服務監控重點聯系城市做法經驗的基礎上，決定全面推進基本醫療保險醫療服務智能監控（以下簡稱智能監控）工作，更好維護參保人員利益，保障基金安全，實現醫療保險可持續發展。現將有關事項通知如下：

       一、目標任務

       以業務需求為導向、信息系統建設為基礎，用兩年左右時間，在全國所有統籌地區普遍開展智能監控工作，逐步實現對門診、住院、購藥等各類醫療服務行為的全面、及時、高效監控。

       2015年，全國50%的統籌地區開展智能監控工作，已開展智能監控工作的地區進一步完善監控規則、擴大監控范圍、提高監控質量與效率，完善相關知識庫建設。未啟動該項工作的地區開始進行前期準備。

       2016年，全國所有統籌地區開展智能監控工作。同時，完善相關知識庫，建成一支專業化的智能監控人員隊伍，不斷提高監控質量與效率。

      二、以業務需求為導向，優化監控體系

      （一）全方位監控。執行《關于印發基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議范本（試行）的通知》（人社險中心函〔2014〕112號），將智能監控納入協議管理。監控對象應包括定點醫療機構、定點零售藥店、為參保人員提供醫療服務的醫務人員（簡稱醫保醫生）和參保人員，并實現對門診、住院、藥店購藥等全方位監控，綜合運用監控規則，密切跟蹤監控指標，發現疑似違規行為，進而查實和處理違規行為。

      （二）務實選擇監控規則和指標。各地要根據本統籌地區醫療服務特點，結合本地醫療保險制度運行和付費方式的特點，深入研究醫療服務監控需求，對潛在的欺詐違規問題進行分類判斷，確定適合本地的監控規則和指標。監控工作初期可以選擇單項監控規則和指標開展工作；積累一定經驗后，將單項指標組合為復合式監控規則和指標進行監控。

      （三）合理確定指標閾值。各地要根據本統籌地區醫療保險管理服務能力，按選定的監控規則和指標，結合智能監控系統建設和醫療機構的級別、?？铺厣惹闆r，根據疑似違規行為數量、查實違規數量與監督檢查能力相匹配的原則確定指標閾值。針對不同的監控對象，合理確定監控周期、指標和閾值。

      （四）優化監控流程。醫療服務監控以事后監控為重點，對有明確特征的違規行為，在費用結算過程中給予事中控制；對醫保政策、用藥診療合理性等提示性信息，通過向定點醫療機構和零售藥店前端傳遞，實現事前違規提醒。醫療服務監控以發現疑似違規信息為起點，對違規信息進行分析，對有重大違規嫌疑的信息，經辦機構應向監控對象了解情況或到現場檢查核實，檢查結果應向對方反饋確認，并接受定點醫療機構對檢查結果的申訴，根據反饋確認情況對違規行為依據協議進行處理。

      （五）促進醫療機構建立醫生工作站。通過協議管理，引導定點醫療機構建立醫生工作站，將一些成熟的監控規則和指標嵌入醫療機構信息系統，第一時間發現疑似違規信息，阻止違規行為的發生和蔓延。

      （六）發揮醫學知識庫的作用。起步階段可重點利用醫保監控指標實現監控，逐步擴充監控內容。在此基礎上，有條件的統籌地區，可結合本地實際，引入醫學知識庫（包含診療知識和藥學知識），幫助發現疑似違規和確定違規診療及就醫行為。

      三、以信息化建設為基礎，提高監控效率

      （一）做好基礎數據管理。各地要按照統一監控基礎指標（包括藥品、醫療機構、醫務人員、疾病、就診結算等指標及其代碼）的規范要求，以社會保險管理信息系統（以下簡稱業務系統）為源頭建設規范標準的監控基礎信息庫。首先完成業務系統現有數據的指標對照、代碼轉換、數據采集等工作，支持智能監控系統的起步應用。然后進一步規范就診結算源頭數據，明確細化與定點醫療機構和零售藥店的接口信息規范，利用業務系統接口上傳原始數據，并提高數據的完整性和規范性，為監控規則的實現及醫療保險精細化管理打下堅實的數據基礎。

      （二）規范監控系統建設。部里組織制定監控基礎指標、監控規則和國家（行業）標準，研發并升級智能監控系統，作為各地開展醫療服務監控工作的基礎條件。尚未建設智能監控系統的地區，原則上應在部里組織研發的統一軟件基礎上開展建設；已基于部智能監控系統或原自行開展建設的地區，應結合部里監控基礎指標、監控規則以及部智能監控系統升級版進一步完善。隨著智能監控系統建設，同步推進《社會保險藥品分類與代碼》（LD/T90-2012）等行業標準的貫徹執行。

      （三）全面完成系統部署實施。各地要制定本地智能監控系統的部署實施方案，明確數據交換關系、監控規則要求、監督檢查流程、系統集成方案、醫學知識庫接入方案。完成智能監控系統配置調整、業務系統的功能改造和接口開發、就診結算數據的銜接導入、監控規則閾值和權值參數設定等工作。遇有重要監控規則所需基礎數據缺失時，還需同步調整與定點醫療機構和零售藥店的系統接口。

      四、組織實施和保障

      （一）加強組織領導。各地要按照人社部發〔2014〕54號文件和本通知要求，將智能監控列為重點工作，制定具體實施方案，明確工作任務、責任、時限和要求。省級人力資源和社會保障部門要指導、督促地方開展工作，并加強對落實情況的監督檢查。社會保險經辦機構要抓緊制定相關業務規程以及業務標準規范，做好智能監控的業務指導和系統應用推廣，確定和維護監控規則和監控指標體系，加強日常監控的調度和數據分析研判，強化重點信息監控，深入現場監督檢查；信息化綜合管理機構做好系統組織建設及部署實施工作，為經辦機構應用數據提供支持和保證，明確社會保障卡規范使用要求，落實與定點醫療機構和零售藥店的聯網和數據交換。

      （二）確保數據安全。各地要切實樹立數據安全意識，高度重視數據管理工作。醫療保險數據是經辦機構在工作中形成的包含有定點醫療機構和零售藥店商業機密、參保人員個人權益的信息，要按規定集中、統一管理，確保數據的安全、完整和一致。各級社保經辦機構要嚴格履行法定職責，規范數據管理和應用，嚴禁任何組織和個人非法提供、復制、公布、出售或者變相交易社會保險數據。信息化綜合管理機構做好數據庫的安全規范管理。對引入社會力量參與信息系統建設與運行維護，要開展最嚴格的安全檢查，切斷數據泄漏渠道，消除數據安全隱患。

      （三）保障人力物力。各地要加強智能監控隊伍建設，提高智能監控管理和技術保障水平。積極與財政等部門溝通，落實包括業務系統功能完善、定點醫療機構和零售藥店系統接口改造、智能監控系統建設等項目經費，形成維護系統運行的經費保障機制。

人力資源和社會保障部辦公廳

2015年4月17日

（責任編輯：心若冰清）