人力資源社會保障部財政部關(guān)于做好基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用

直接結(jié)算工作的通知

人社部發(fā)〔2016〕120號

來源：中華人民共和國中央人民政府門戶網(wǎng)站

各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團人力資源社會保障廳（局），財政（務(wù)）廳（局）：

 為切實增強公平性、適應(yīng)流動性、保證可持續(xù)性，加快推進基本醫(yī)療保險全國聯(lián)網(wǎng)和異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作，更好保障人民群眾基本醫(yī)療保險權(quán)益，按照黨中央、國務(wù)院要求，根據(jù)《關(guān)于進一步做好基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》（人社部發(fā)〔2014〕93號），現(xiàn)將有關(guān)事項通知如下：

一、目標任務(wù)

       2016年底，基本實現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費用直接結(jié)算，年底擴大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算。結(jié)合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算覆蓋范圍。

二、基本原則

       （一）規(guī)范便捷。堅持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個人承擔的住院醫(yī)療費用，其他費用由就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。

       （二）循序漸進。堅持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補充保險，結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實際情況，優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)，穩(wěn)步全面推進直接結(jié)算工作。

       （三）有序就醫(yī)。堅持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度相結(jié)合，與分級診療制度的推進相結(jié)合，建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機制，引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。

       （四）統(tǒng)一管理。堅持基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)政策、流程、結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)的談判協(xié)商、總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項管理服務(wù)范圍。

       三、規(guī)范異地就醫(yī)流程

       （五）規(guī)范轉(zhuǎn)出流程。參保人員跨省異地就醫(yī)前，應(yīng)到參保地經(jīng)辦機構(gòu)進行登記。參保地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)根據(jù)本地規(guī)定為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實現(xiàn)動態(tài)管理。參保地經(jīng)辦機構(gòu)將異地就醫(yī)人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經(jīng)辦機構(gòu)（以下簡稱部級經(jīng)辦機構(gòu)），形成全國異地就醫(yī)備案人員庫，供就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)和定點醫(yī)療機構(gòu)獲取異地就醫(yī)參保人員信息。

       （六）規(guī)范結(jié)算流程。參保人員異地就醫(yī)出院結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)全國統(tǒng)一的大類費用清單，將異地就醫(yī)人員住院醫(yī)療費用等信息經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)實時傳送至參保地經(jīng)辦機構(gòu)，參保地經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)大類費用按照當?shù)匾?guī)定進行計算，區(qū)分參保人員個人與各項醫(yī)保基金應(yīng)支付的金額，并將計算結(jié)果經(jīng)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)回傳至就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)，用于定點醫(yī)療機構(gòu)與參保人員直接結(jié)算。

       （七）強化跨省綜合協(xié)調(diào)。部級經(jīng)辦機構(gòu)按照《基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）》（見附件，以下簡稱經(jīng)辦規(guī)程）負責(zé)協(xié)調(diào)和督促各省（區(qū)、市）按規(guī)定及時撥付資金。對無故拖延撥付資金的省份，部級經(jīng)辦機構(gòu)可暫停該省份跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。各省級經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)協(xié)調(diào)和督促統(tǒng)籌地區(qū)及時上繳跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金。

四、加強異地就醫(yī)管理服務(wù)

       （八）實行就醫(yī)地統(tǒng)一管理。就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)人員納入本地統(tǒng)一管理，在定點醫(yī)療機構(gòu)確定、醫(yī)療信息記錄、醫(yī)療行為監(jiān)控、醫(yī)療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務(wù)和管理，并在與定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理中予以明確。探索實行與就醫(yī)地付費方式改革相一致的異地就醫(yī)費用結(jié)算辦法。

       （九）規(guī)范待遇政策。跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準）。基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執(zhí)行參保地政策。

       （十）明確傳輸信息內(nèi)容。參保人員直接結(jié)算時，就醫(yī)地經(jīng)辦機構(gòu)通過國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)按照統(tǒng)一格式向參保地經(jīng)辦機構(gòu)傳輸大類費用信息，醫(yī)療費用明細信息延后傳輸。

       （十一）高起點、全兼容。根據(jù)需要為其他部門管理的新農(nóng)合參合人員提供服務(wù)。新農(nóng)合由其他部門管理的統(tǒng)籌地區(qū)，其參合人員需要到北京、上海、廣東等已實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理體制和制度整合的省份就醫(yī)，統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)預(yù)留社保信息系統(tǒng)接口，確定信息系統(tǒng)對接及相應(yīng)業(yè)務(wù)流程，通過參保地系統(tǒng)對接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

五、強化異地就醫(yī)資金管理

       （十二）跨省異地就醫(yī)費用醫(yī)保基金支付部分在地區(qū)間實行先預(yù)付后清算。部級經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)保基金支付金額核定預(yù)付金額度。預(yù)付金額度為可支付兩個月資金。各省（區(qū)、市）可通過預(yù)收省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)異地就醫(yī)資金等方式實現(xiàn)資金的預(yù)付。預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險基金。

跨省異地就醫(yī)清算按照部級統(tǒng)一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金由參保        地省級財政專戶與就醫(yī)地省級財政專戶進行劃撥。各省級經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)將收到的預(yù)付及清算單于5個工作日內(nèi)提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫(yī)資金全部繳入省級財政專戶，對經(jīng)辦機構(gòu)提交的預(yù)付及清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內(nèi)向就醫(yī)地省級財政部門劃撥預(yù)付和清算資金。就醫(yī)地省級財政部門依據(jù)預(yù)付及清算單收款。各省級財政部門在完成預(yù)付和清算資金劃撥及收款后，5個工作日內(nèi)將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級經(jīng)辦機構(gòu)，省級經(jīng)辦機構(gòu)據(jù)此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋部級經(jīng)辦機構(gòu)。因費用審核發(fā)生的爭議及糾紛，按經(jīng)辦規(guī)程規(guī)定妥善處理。

       （十三）劃撥跨省異地就醫(yī)資金過程中發(fā)生的銀行手續(xù)費、銀行票據(jù)工本費不得在基金中列支。

       （十四）預(yù)付金在就醫(yī)地財政專戶中產(chǎn)生的利息歸就醫(yī)地所有。

       （十五）跨省異地就醫(yī)醫(yī)療費用結(jié)算和清算過程中形成的預(yù)付款項和暫收款項按相關(guān)會計制度規(guī)定進行核算。

六、加快國家和省級異地就醫(yī)結(jié)算平臺建設(shè)

       （十六）建設(shè)國家平臺。部級經(jīng)辦機構(gòu)承擔制定并實施全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標準規(guī)范，全國異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用，跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和結(jié)算管理、對賬費用清分、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測，跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭議處理等職能。人力資源社會保障部統(tǒng)一規(guī)劃,依托金保工程,建設(shè)和維護國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，推進跨省異地就醫(yī)結(jié)算電子簽章應(yīng)用。

       （十七）建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)平臺。省級經(jīng)辦機構(gòu)承擔全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標準規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實施，本省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理，轄區(qū)內(nèi)跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、資金預(yù)付和清算、智能監(jiān)控、運行監(jiān)測、業(yè)務(wù)協(xié)同管理、爭議處理等職能。各省（區(qū)、市）人力資源社會保障部門按人力資源社會保障部統(tǒng)一建設(shè)要求, 建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)。

       （十八）加快社會保障卡發(fā)行。各地要將社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫(yī)身份識別和直接結(jié)算的唯一憑證，對有異地就醫(yī)需求的人員優(yōu)先發(fā)卡，建立跨省用卡服務(wù)機制。要按照全國跨省用卡技術(shù)方案和統(tǒng)一接口規(guī)范，完成用卡環(huán)境改造，支持跨省用卡鑒權(quán)。

       （十九）大力推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術(shù)標準的應(yīng)用，加快社會保險診療項目和社會保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標準建設(shè)，首先在國家與省級平臺應(yīng)用，逐步完善統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)類代碼轉(zhuǎn)換和規(guī)范，實現(xiàn)全國就醫(yī)結(jié)算代碼統(tǒng)一。

       七、工作要求

       （二十）加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要任務(wù)，加強領(lǐng)導(dǎo)、統(tǒng)籌謀劃、精心組織、協(xié)調(diào)推進、攻堅克難，納入目標任務(wù)考核管理，確保按時完成任務(wù)。財政部門要按規(guī)定及時劃撥跨省異地就醫(yī)資金，合理安排經(jīng)辦機構(gòu)工作經(jīng)費，加強與經(jīng)辦機構(gòu)對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

       （二十一）加快推進國家與省級系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)對接。各地要按照年底前完成全國聯(lián)網(wǎng)的要求，倒排時間，在完成省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)改造后，主動開展與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)聯(lián)調(diào)測試。已經(jīng)開展省與省點對點直接結(jié)算的省份，可繼續(xù)對接運行，并逐步向國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)對接過渡。

       （二十二）加強隊伍建設(shè)。要加強國家和省級平臺的隊伍建設(shè)，特別是異地安置退休人員和轉(zhuǎn)診人員集中的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)根據(jù)管理服務(wù)的需要，積極協(xié)調(diào)相關(guān)部門，加強機構(gòu)、人員和辦公條件保障，合理配置專業(yè)工作人員，保證服務(wù)質(zhì)量，提高工作效率。

       （二十三）做好宣傳引導(dǎo)。各地要充分利用現(xiàn)有12333咨詢服務(wù)電話和各地人力資源社會保障門戶網(wǎng)站，拓展多種信息化服務(wù)渠道，引導(dǎo)合理有序就醫(yī)，提供就醫(yī)地定點醫(yī)療機構(gòu)分布信息、參保地報銷政策信息、跨統(tǒng)籌地區(qū)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦指南、查詢投訴等服務(wù)。

       附件：基本醫(yī)療保險跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程（試行）.docx

人力資源社會保障部

財政部

2016年12月8日

（責(zé)任編輯：心若冰清）