關(guān)于實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理的意見

人社廳發(fā)〔2010〕9號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障(勞動(dòng)保障)廳(局)，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局：

       城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)施以來，各地普遍建立了定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理制度，一些地區(qū)探索了依據(jù)協(xié)議對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)規(guī)范和引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為、抑制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)、合理使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金起到了積極作用。但各地的具體作法、考核內(nèi)容、評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)差異較大。《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》(中發(fā)[2009]6號(hào))要求“強(qiáng)化醫(yī)療保障對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用”，“建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”；《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案的通知(2009-2011)》 (國(guó)發(fā)[2009]12號(hào))也要求“探索建立由衛(wèi)生行政部門、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、社會(huì)評(píng)估機(jī)構(gòu)、群眾代表和專家參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評(píng)價(jià)制度”。為貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院的要求，進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督制約作用，總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)，現(xiàn)就實(shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理提出如下意見：

       一、凡人力資源社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)管理的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，都應(yīng)逐步實(shí)行對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理制度。工作目標(biāo)是，建立基本醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督評(píng)價(jià)體系，形成對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有效的激勵(lì)約束機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，保證參保人員得到合理的醫(yī)療服務(wù)。

       二、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理是對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按不同類別和級(jí)別分別確定評(píng)價(jià)內(nèi)容和指標(biāo)，并納入履行醫(yī)療服務(wù)協(xié)議的考核，依據(jù)考核情況，將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為4個(gè)等級(jí)(AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)、無級(jí)別)，并實(shí)施相應(yīng)的管理措施。各地可從二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)起步，有條件的地區(qū)也可以積極探索對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及其他基層醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的評(píng)價(jià)與分級(jí)管理辦法。

       三、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)的主要內(nèi)容是，落實(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議履行情況，包括就醫(yī)管理、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理、目錄管理、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)管理及社會(huì)監(jiān)督等方面。AAA級(jí)、AA級(jí)和A級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn)由各省(區(qū)、市)結(jié)合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)》 (見附件)和當(dāng)?shù)貙?shí)際情況確定。評(píng)價(jià)重點(diǎn)指標(biāo)應(yīng)全部納入AAA級(jí)、AA級(jí)和A級(jí)評(píng)價(jià)指標(biāo)范圍。

       四、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)和分級(jí)管理要體現(xiàn)參保人員的關(guān)切。各地在開展評(píng)價(jià)工作時(shí)，必須進(jìn)行參保人員滿意度調(diào)查，充分考慮參保人員的意見。

       五、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)分級(jí)分為制定評(píng)價(jià)指標(biāo)、審核、評(píng)定、公示、備案、公布等工作環(huán)節(jié)，所有程序均應(yīng)堅(jiān)持公開、公平、公正的原則。

       定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)分級(jí)從A級(jí)起步，A級(jí)每年評(píng)價(jià)一次。連續(xù)兩次評(píng)為A級(jí)的，可參加 AA級(jí)評(píng)定，　已開展分級(jí)管理的地區(qū)可直接啟動(dòng)AA級(jí)評(píng)定工作；連續(xù)兩次評(píng)為AA級(jí)的，可參加AAA級(jí)評(píng)定。A級(jí)的資格審核和評(píng)價(jià)由市(地)級(jí)負(fù)責(zé)；AA級(jí)和AAA級(jí)由市(地)級(jí)推薦，省級(jí)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)。

       評(píng)價(jià)結(jié)果在人力資源社會(huì)保障網(wǎng)站及當(dāng)?shù)刂饕襟w上公示；評(píng)價(jià)指標(biāo)、標(biāo)準(zhǔn)和評(píng)價(jià)結(jié)果報(bào)送上一級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案；評(píng)價(jià)結(jié)果以多種形式向社會(huì)公布。

       六、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)要堅(jiān)持統(tǒng)一規(guī)范，評(píng)定為AAA級(jí)、AA級(jí)、A級(jí)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)指標(biāo)綜合評(píng)價(jià)應(yīng)分別為全省、全市(地)同級(jí)同類醫(yī)療機(jī)構(gòu)領(lǐng)先水平。AAA級(jí)、 AA級(jí)、A級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的評(píng)定數(shù)量應(yīng)兼顧地區(qū)發(fā)展水平、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分布和類別級(jí)別構(gòu)成等因素，起步階段，原則上不超過本地二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)總數(shù)的2％、10％、20％。

       七、實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)激勵(lì)機(jī)制。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)評(píng)定為A級(jí)以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可采取相應(yīng)的激勵(lì)措施，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)現(xiàn)自我管理、自我約束，如放寬參保人員定點(diǎn)選擇限制、提高預(yù)付比例、適當(dāng)提高總額預(yù)付資金分配標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)先結(jié)算、簡(jiǎn)化費(fèi)用審核與結(jié)算程序等。各地要將評(píng)定級(jí)別較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)優(yōu)先作為國(guó)內(nèi)、省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

       對(duì)評(píng)定級(jí)別較高的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要采取以醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我管理為主與不定期的檢查、抽查相結(jié)合的方式進(jìn)行監(jiān)督管理。對(duì)未獲得級(jí)別的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要加大監(jiān)督檢查力度。

       八、建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)退出機(jī)制。對(duì)已獲得級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，由評(píng)定機(jī)構(gòu)進(jìn)行跟蹤監(jiān)管。如有嚴(yán)重違規(guī)行為，或受到相關(guān)部門處理以及在考核評(píng)價(jià)時(shí)有弄虛作假等行為的，可以降低評(píng)定級(jí)別或取消評(píng)定資格，情節(jié)特別嚴(yán)重的，可中止、取消醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，直至取消定點(diǎn)資格。在年度評(píng)價(jià)分級(jí)中，一次達(dá)不到A級(jí)的，應(yīng)取消AA級(jí)或AAA級(jí)資格。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理有關(guān)信息應(yīng)定期向社會(huì)公布。

       九、各省(區(qū)、市)人力資源社會(huì)保障部門要切實(shí)提高認(rèn)識(shí)，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，擬定實(shí)施辦法，穩(wěn)步推進(jìn)分級(jí)管理工作。省級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要全面加強(qiáng)對(duì)各市(地)的組織推動(dòng)和督促檢查工作，指導(dǎo)市(地)級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分級(jí)管理工作。

       各地要認(rèn)真研究工作中出現(xiàn)的新情況、新問題，積極探索解決辦法，重要情況及時(shí)報(bào)告。各省(區(qū)、市)實(shí)施辦法要報(bào)人力資源社會(huì)保障部備案。

       附件：基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)價(jià)參考指標(biāo)(略)

人力資源和社會(huì)保障部辦公廳

二〇一〇年一月二十八日

（責(zé)任編輯：心若冰清）