人力資源社會保障部財政部關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用

直接結算工作的通知

人社部發〔2016〕120號

來源：中華人民共和國中央人民政府門戶網站

各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團人力資源社會保障廳（局），財政（務）廳（局）：

 為切實增強公平性、適應流動性、保證可持續性，加快推進基本醫療保險全國聯網和異地就醫住院醫療費用直接結算工作，更好保障人民群眾基本醫療保險權益，按照黨中央、國務院要求，根據《關于進一步做好基本醫療保險異地就醫醫療費用結算工作的指導意見》（人社部發〔2014〕93號），現將有關事項通知如下：

一、目標任務

       2016年底，基本實現全國聯網，啟動跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算工作；2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。結合本地戶籍和居住證制度改革，逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員納入異地就醫住院醫療費用直接結算覆蓋范圍。

二、基本原則

       （一）規范便捷。堅持為參保人員提供方便快捷的結算服務，參保人員只需支付按規定由個人承擔的住院醫療費用，其他費用由就醫地經辦機構與定點醫療機構按協議約定審核后支付。

       （二）循序漸進。堅持先省內后跨省、先住院后門診、先異地安置后轉診轉院、先基本醫保后補充保險，結合各地信息系統建設實際情況，優先聯通異地就醫集中的地區，穩步全面推進直接結算工作。

       （三）有序就醫。堅持與整合城鄉醫療保險制度相結合，與分級診療制度的推進相結合，建立合理的轉診就醫機制，引導參保人員有序就醫。

       （四）統一管理。堅持基本醫療保險異地就醫政策、流程、結算方式基本穩定，統一將異地就醫納入就醫地經辦機構與定點醫療機構的談判協商、總額控制、智能監控、醫保醫生管理、醫療服務質量監督等各項管理服務范圍。

       三、規范異地就醫流程

       （五）規范轉出流程。參保人員跨省異地就醫前，應到參保地經辦機構進行登記。參保地經辦機構應根據本地規定為參保人員辦理異地就醫備案手續，建立異地就醫備案人員庫并實現動態管理。參保地經辦機構將異地就醫人員信息上報至人力資源社會保障部社會保險經辦機構（以下簡稱部級經辦機構），形成全國異地就醫備案人員庫，供就醫地經辦機構和定點醫療機構獲取異地就醫參保人員信息。

       （六）規范結算流程。參保人員異地就醫出院結算時，就醫地經辦機構根據全國統一的大類費用清單，將異地就醫人員住院醫療費用等信息經國家異地就醫結算系統實時傳送至參保地經辦機構，參保地經辦機構根據大類費用按照當地規定進行計算，區分參保人員個人與各項醫保基金應支付的金額，并將計算結果經國家異地就醫結算系統回傳至就醫地定點醫療機構，用于定點醫療機構與參保人員直接結算。

       （七）強化跨省綜合協調。部級經辦機構按照《基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）》（見附件，以下簡稱經辦規程）負責協調和督促各省（區、市）按規定及時撥付資金。對無故拖延撥付資金的省份，部級經辦機構可暫停該省份跨省異地就醫直接結算服務。各省級經辦機構負責協調和督促統籌地區及時上繳跨省異地就醫預付及清算資金。

四、加強異地就醫管理服務

       （八）實行就醫地統一管理。就醫地經辦機構應將異地就醫人員納入本地統一管理，在定點醫療機構確定、醫療信息記錄、醫療行為監控、醫療費用審核和稽核等方面提供與本地參保人相同的服務和管理，并在與定點醫療機構協議管理中予以明確。探索實行與就醫地付費方式改革相一致的異地就醫費用結算辦法。

       （九）規范待遇政策。跨省異地就醫原則上執行就醫地支付范圍及有關規定（基本醫療保險藥品目錄、診療項目和醫療服務設施標準）。基本醫療保險統籌基金的起付標準、支付比例和最高支付限額原則上執行參保地政策。

       （十）明確傳輸信息內容。參保人員直接結算時，就醫地經辦機構通過國家異地就醫結算系統按照統一格式向參保地經辦機構傳輸大類費用信息，醫療費用明細信息延后傳輸。

       （十一）高起點、全兼容。根據需要為其他部門管理的新農合參合人員提供服務。新農合由其他部門管理的統籌地區，其參合人員需要到北京、上海、廣東等已實現城鄉居民基本醫療保險管理體制和制度整合的省份就醫，統籌地區應預留社保信息系統接口，確定信息系統對接及相應業務流程，通過參保地系統對接為確有需要的參合人員一視同仁提供跨省異地就醫直接結算服務。

五、強化異地就醫資金管理

       （十二）跨省異地就醫費用醫保基金支付部分在地區間實行先預付后清算。部級經辦機構根據往年跨省異地就醫醫保基金支付金額核定預付金額度。預付金額度為可支付兩個月資金。各省（區、市）可通過預收省內各統籌地區異地就醫資金等方式實現資金的預付。預付金原則上來源于各統籌地區醫療保險基金。

跨省異地就醫清算按照部級統一清分，省、市兩級清算的方式，按月全額清算。跨省異地就醫預付及清算資金由參保        地省級財政專戶與就醫地省級財政專戶進行劃撥。各省級經辦機構應將收到的預付及清算單于5個工作日內提交給同級財政部門。參保地省級財政部門在確認跨省異地就醫資金全部繳入省級財政專戶，對經辦機構提交的預付及清算單和用款申請計劃審核無誤后，在10個工作日內向就醫地省級財政部門劃撥預付和清算資金。就醫地省級財政部門依據預付及清算單收款。各省級財政部門在完成預付和清算資金劃撥及收款后，5個工作日內將劃撥及收款信息以書面形式反饋省級經辦機構，省級經辦機構據此進行會計核算，并將劃撥及收款信息及時反饋部級經辦機構。因費用審核發生的爭議及糾紛，按經辦規程規定妥善處理。

       （十三）劃撥跨省異地就醫資金過程中發生的銀行手續費、銀行票據工本費不得在基金中列支。

       （十四）預付金在就醫地財政專戶中產生的利息歸就醫地所有。

       （十五）跨省異地就醫醫療費用結算和清算過程中形成的預付款項和暫收款項按相關會計制度規定進行核算。

六、加快國家和省級異地就醫結算平臺建設

       （十六）建設國家平臺。部級經辦機構承擔制定并實施全國異地就醫結算業務流程、標準規范，全國異地就醫數據管理與應用，跨省異地就醫資金預付和結算管理、對賬費用清分、智能監控、運行監測，跨省業務協同和爭議處理等職能。人力資源社會保障部統一規劃,依托金保工程,建設和維護國家異地就醫結算系統，推進跨省異地就醫結算電子簽章應用。

       （十七）建設和完善省級異地就醫平臺。省級經辦機構承擔全國異地就醫結算業務流程、標準規范在本轄區內的組織實施，本省異地就醫業務數據管理，轄區內跨省異地就醫直接結算、資金預付和清算、智能監控、運行監測、業務協同管理、爭議處理等職能。各省（區、市）人力資源社會保障部門按人力資源社會保障部統一建設要求, 建設和完善省級異地就醫結算系統。

       （十八）加快社會保障卡發行。各地要將社會保障卡作為參保人員跨省異地就醫身份識別和直接結算的唯一憑證，對有異地就醫需求的人員優先發卡，建立跨省用卡服務機制。要按照全國跨省用卡技術方案和統一接口規范，完成用卡環境改造，支持跨省用卡鑒權。

       （十九）大力推進《社會保險藥品分類與代碼》等技術標準的應用，加快社會保險診療項目和社會保險醫療服務設施標準建設，首先在國家與省級平臺應用，逐步完善統籌地區經辦機構與定點醫療機構醫療服務類代碼轉換和規范，實現全國就醫結算代碼統一。

       七、工作要求

       （二十）加強組織領導。各級人力資源社會保障部門要將跨省異地就醫直接結算工作作為深化醫藥衛生體制改革的重要任務，加強領導、統籌謀劃、精心組織、協調推進、攻堅克難，納入目標任務考核管理，確保按時完成任務。財政部門要按規定及時劃撥跨省異地就醫資金，合理安排經辦機構工作經費，加強與經辦機構對賬管理，確保賬賬相符、賬款相符。

       （二十一）加快推進國家與省級系統聯網對接。各地要按照年底前完成全國聯網的要求，倒排時間，在完成省級異地就醫結算系統改造后，主動開展與國家異地就醫結算系統聯調測試。已經開展省與省點對點直接結算的省份，可繼續對接運行，并逐步向國家異地就醫結算系統對接過渡。

       （二十二）加強隊伍建設。要加強國家和省級平臺的隊伍建設，特別是異地安置退休人員和轉診人員集中的統籌地區，應根據管理服務的需要，積極協調相關部門，加強機構、人員和辦公條件保障，合理配置專業工作人員，保證服務質量，提高工作效率。

       （二十三）做好宣傳引導。各地要充分利用現有12333咨詢服務電話和各地人力資源社會保障門戶網站，拓展多種信息化服務渠道，引導合理有序就醫，提供就醫地定點醫療機構分布信息、參保地報銷政策信息、跨統籌地區基本醫療保險業務經辦指南、查詢投訴等服務。

       附件：基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算經辦規程（試行）.docx

人力資源社會保障部

財政部

2016年12月8日

（責任編輯：心若冰清）